参加ご希望の方はフォームにご記入の上、フォーラム事務局までお送りください。（郵送、FAX、E-mail可）
 

お名前（フリガナ）
住所
電話			FAX		E-mail

　　　　　　　　　　　　　　　　参加申込書　　　　　　　　　　　　　　　　

A 全体コース、B 部分参加コース、C 学生コース　該当するコースをチェックしてください。
 

	□ A全体コース 全日程参加 （8月22日（木）〜 8月27日（火））	□ B部分参加コース 「こころと体の不思議」国際フォーラム参加 （8月24日（土））	□ C学生コース 全日程参加 （8月22日（木）〜8月27日（火））	金額
＜オプション＞	25,000円(-4/30) 28,000円 (5/1-)	5,000円	15,000円	円
23日(木) 視察・交流バス・ツアー(要予約) 全日参加 5,000円	□	□	□	円
23日(木)視察・交流バス・ツアー(要予約) 午前の部のみ参加　無料	□	□	□	（無料）
23日(木)オープニングカクテル (要予約) 2,000円	コースに含まれる	□	□	円
26日(月)　懇親会費(要予約) 7,000円	□	□	□	円
予稿集 2,500円	コースに含まれる	□	□	円
			小計	円

　　　　　　　　　　　　　　　　宿泊申込書　　　　　　　　　　　　　　　　
 

宿　泊

OVTA研修宿泊施設利用に限り宿泊予約は下記事務局にて受け付けます。

シングル

チェックイン8月　　日

チェックアウト8月　　日

泊

支払方法

□

振込　1泊　5,250円

□

カード決済　1泊　5,530円

朝　食（朝食525円、予約のみ）必要な日を丸で囲んでください。

23日、24日、25日、26日、27日

宿泊　　　　円　ｘ　　泊＝　　　円

朝食　525円ｘ　　回＝　　　円

小計

円

　　　　　　　　　　　　　　　　振込先　　　　　　　　　　　　　　　　　
 

振込先：	銀行：みずほ銀行稲毛支店普通2525933	口座名「Human PSI Forum」
	郵便局：仙台　貯金事務センター　10580-53695481	口座名「国際総合研究機構」

＊カード決済をご希望の場合は、以下にご記入の上、FAXもしくは郵便でフォーラム事務局までお送り下さい。
 

ご使用になるカードの種類（該当するものにチェックを入れてください）					□	VISA	□	Master
お名前（フリガナ）
住　所
合計金額	￥　　　　　円		電話番号	( 　　 )
カード番号			有効期限
署　名