Human PSI Forum

　期日までに、フォーラム事務局にFAXまたは郵送でお送り願います。

氏　名			記入日　　　　　　年　　月　　日
連絡先	住所
	電話	FAX	E-mail
発表演題名
希望使用機材	いずれかに印。ポスター講演はOHPのみ使用可能です。 □ OHP　　　 □ スライド　　　□ ビデオ（VHS） □ パワーポイント（パソコンはご持参下さい） □ 使用しない

有料オプション（事前申し込みのみ受け付けます）　　申し込み期限（原稿締め切り日と同じ）
カラー印刷注文	□ カラー印刷を注文します。　カラー頁数　　　　頁
別刷り注文	□ 別刷りを注文します。　　　　　　　　　部　　□ 表紙有り　　□ 表紙無し （カラー頁のある場合は、カラー別刷り料金になります）。
別刷り送付先 (発表者連絡先と同じ場合は省略可)
	電話	FAX
支払い方法	□ カード決済　　□ 振り込み　　□ 公費払い（日本国内のみ）
公費払いの場合の請求先
	電話	FAX
カード決済	カードの種類　　　□ VISA　　□ Master Card お名前（フリガナ）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　申込　　年　　月　　日 住　所　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 合計金額　＿＿＿＿＿＿＿　円　　　　　　　電話番号　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ カード番号　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　有効期限　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

振込先
　　　銀　行：みずほ銀行　　稲毛支店　普通 2525933　口座名　Human PSI Forum
　　　郵便局：仙台貯金事務センター　10580-53695481　口座名　国際総合研究機構